轉帳代繳授權書
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信用卡
  • 信用卡卡號：※信用卡持卡人須與申請人為同一人
  • 卡別： VISA MASTER JCB 聯合信用卡
  • 卡號： - - -
  • 有效期限： 月 20 年　西元年 ※距有效期限至少2個月以上

持卡人簽名處：

 

 

 

(簽名樣式請與信用卡背面相符)

建檔批號：

 

 

覆核：

 

 

建檔：

 

 

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