轉帳代繳授權書
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文字方塊: 發 動 行:  台新銀行(812)  交易代號:  數據通訊(507)  發動者統編:28681034
身分證字號 統一編號 客戶帳號 (本欄位由威邁思填寫)

同申請人 非申請人

帳戶人姓名: 身分證字號/統一編號: (華僑或外國人請填寫原開戶證號)

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行動電話:   住家:   公司: 分機

銀行

銀行活期(活儲)存款帳號:

銀行/農漁會/信合社
分行/分部/分社

存款帳號:

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(請列印後於一、二聯蓋章)
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主管:

 

 

經辦:

 

 

核章:

 

 

覆核:

 

 

建檔:

 

 

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